Анкета клиента

Информация, предоставленная в этой анкете, останется строго конфиденциальной и не будет разглашена каким-либо третьим лицам

Ваше имя (обязательно)

Ваш E-Mail (обязательно)

Тема

Ваш возраст

Страна проживания, город

Опишите свою проблему
- в каких ситуациях и как именно она проявляется,
- когда появилась,
- что пробовали делать самостоятельно и каковы результаты,
- обращались ли к другим специалистам и каковы результаты

Какой результат ожидаете получить в результате нашей работы и как Вы поймете, что получили желаемое

Есть ли у Вас какие-либо серьезные заболевания и принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медицинские препараты

Каким способом вам будет удобно оплатить консультацию

Есть ли у Вас какие-либо серьезные заболевания и принимаете ли Вы в настоящее время какие-либо медицинские препараты

Понравилось? - Поделись!!! :-)

Опубликовать в Google Buzz
Опубликовать в Google Plus
Опубликовать в LiveJournal
Опубликовать в Мой Мир
Опубликовать в Одноклассники

Комментарии:

Комментарии

Анкета клиента — 1 комментарий

Оставить комментарий

Ваш email не будет опубликован. Обязательные поля отмечены *

Вы можете использовать это HTMLтеги и атрибуты: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>